Cette étude évalue les facteurs contributifs aux événements indésirables (EI) dentaires.

La méthode repose sur le principe de l’outil "Trigger Tools" qui recherche des précurseurs d’erreurs potentielles dans les dossiers patients électroniques ; dans ce cas, 7 précurseurs sont recherchés.

Deux grandes institutions regroupant 4 106 dossiers patients ont été incluses dans l’étude.

Sept précurseurs d’EI servent de triage automatique des dossiers (le programme informatique teste leur présence ou pas sur chaque dossier). Puis seuls les dossiers "positifs" sont analysés à la main, par deux experts, et évalués en gravité.

L’analyse recherche plus particulièrement 7 grands facteurs potentiellement contributifs :

• Quel profil de professionnel concerné ?
• Quelle intervention a été effectuée ?
• Quelles technologies a été utilisée ?
• Qui a fait quoi et avec quelle procédure ?
• Où s’est produit l’EI ?
• Quid du patient (en incluant sa famille) ?
• Quelle organisation du soin et du cabinet ?

Au total, l’étude retrouve 59 EI (sur les 4 106 dossiers). La douleur est l’EI le plus fréquent (27,1 %) suivi des blessures osseuses (15,2 %) et des parties molles (15,2 %). Sur ce total, 40 % se sont avérées sérieuses voire sévères. 

Les facteurs causaux les plus fréquents sont la fatigue ou le manque de formation du professionnel (31,5 %), et la non-adhésion du patient au protocole et aux recommandations, par défaut de compréhension des consignes en lien avec un faible niveau d’éducation, ou pour toute autre raisons personnelles (17,1 %). Les défauts de communication et de compréhension mutuelle entre professionnel et patient viennent en troisième pour 15,3 %.

Kalenderian E, Bangar S, Yansane A, Tran D, Sedlock E, Xiao Y,... & Walji, M. F. (2023). Identifying Contributing Factors Associated With Dental Adverse Events Through a Pragmatic Electronic Health Record–Based Root Cause Analysis. Journal of Patient Safety, August 2023.

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Étude canadienne rétrospective de la prescription d’antibiotiques (ATBs) chez les adultes en service d’hospitalisation de médecine générale de 4 CHU. 

Les médecins prescripteurs sont répartis en 4 quartiles en fonction de leur volume de prescription d’ATBs/100 patients jour et les spectres d’action des d’ATBS prescrits.

On évalue en 2019-2020 les effets obtenus positifs et négatifs sur les patients à 30 jours en données corrigées (sexe, âge, antibiogrammes et résultats de laboratoire, score de comorbidités, passages en réanimation et réhospitalisations).

La cohorte étudiée comportait 124 prescripteurs et 124 158 admissions dans ces services. Le volume médian de prescription d’ATBs est de 56,1 jours de thérapie ATB pour 100 patients/jour (51.7-67.5). La différence inter-prescripteurs entre le premier et le dernier quartile est de 15,8 jours de thérapie pour 100 patients/jour (9.6–22.0), ce qui représente 30 % de plus pour le quatrième quartile/premier quartile. La mortalité, la durée de séjour, les transferts en réanimation, et les réadmissions ne diffèrent pas pour ces volumes de prescription différents selon les quartiles. Par contre, la mortalité est sensible au spectre d’ATBs choisi (OR 1.13, 95 %, 1.04–1.24).

Les auteurs concluent que les différences de volumes de prescription des ATBs observées entre médecins n’ont finalement pas de conséquences particulières sur le pronostic patient.
Du coup, la bonne pratique à recommander est d’adopter les volumes utilisés par les moins prescripteurs (premier quartile). Le résultat sera le même pour un coût et un risque de résistance réduits.

McIntyre MT, Saha S, Morris AM, Lapointe-Shaw L, Tang T, Weinerman A,... & Razak F (2023). Physician antimicrobial prescribing and patient outcomes on general medical wards : a multicentre retrospective cohort study. CMAJ.

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Les interruptions de tâches dans le soin sont à la fois fréquentes, à risque, et perturbantes pour les équipes médicales.

Cette étude française propose une analyse des caractéristiques de ces interruptions de tâches et de leur évitabilité. La méthode utilisée repose sur l’observation, pendant 6 mois en 2019, de 23 équipes travaillant dans 17 services médicaux et chirurgicaux d’hôpitaux du Val de Loire.

À chaque fois un binôme d’observateurs notaient :

• la durée de l’interruption,
• les caractéristiques de la personne à l’origine de l’interruption (métier, niveau),
• la réaction de la/les personnes interrompue(s),
• les caractéristiques (métier, niveau) de la/les personnes interrompue(s),
• la classification de l’interruption selon son objectif.

Une définition de l’évitabilité était proposée en fonction de la raison de l’interruption, de l’urgence à obtenir une réponse, bien sûr de la tâche en cours pour celui qui est interrompu, et plus généralement d’autres éléments de contexte.

Au total, l’étude décrit par le détail 286 professionnels interrompus par 1 929 tentatives d’interruptions diverses. La plupart de ces interruptions étaient motivées par une requête directe de personne à personne (58,7 %). La durée moyenne était inférieure à 30 secondes dans 72,5 % des cas. 

Sans surprise, la fréquence moyenne d’interruption est élevée, atteignant 10,5 par heure et par professionnel.

Les professionnels sollicités donnent suite et répondent à la demande dans 49,3 % des cas. 57,4 % de ces interruptions ont été jugées évitables, avec un pic de risque à la mi-journée (12h-13h).

Teigné D, Cazet L, Birgand G, Moret L, Maupetit JC, Mabileau G, Terrien N, Improving care safety by characterizing task interruptions during interactions between healthcare professionals : an observational study, International Journal for Quality in Health Care, 2023.

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Environ 4 millions d’enfants meurent chaque année dans le monde dont 23 % sont liées à des détresses et asphyxies néonatales. Les réanimations néonatales doivent s’améliorer encore pour réduire ces risques. Elles se doivent d’être encore plus réactives et parfaites dans les gestes.

Cette perfection du geste et du tempo nécessite un entraînement répété, souvent difficile à réaliser dans les petits services isolés. Les Canadiens ont imaginé un modèle de maintien de compétences appelé NEO-SAFE (NEOnatal SAFety and training Elba) pour les petites maternités qui est testé depuis 2017 dans deux hôpitaux isolés. Il comporte un programme d’entraînement continu, à la fois basé :

• Sur des formations classiques techniques et non-techniques (formation au travail d’équipe, organisation de l’équipe et du travail, coordination et répartition des rôles).
• Sur des séances pratiques avec des tuteurs sur site adressées aux pédiatres, sages-femmes et infirmières de ces services. 

Ce projet a obtenu un vrai succès sur le fond (la performance médicale) et sur l’auto-confiance et la satisfaction des équipes.

Des extensions par téléformation sont maintenant prévues pour donner la possibilité de former ensemble dans le futur des membres d’équipes de ces petites structures souvent dispersés et positionnés sur des lieux de travail différents.

Cetica F, Ciantelli M, Carcione S, Scaramuzzo RT, Bottone U, Pellegrini A,... & Cuttano A (2023). NEO-SAFE : a clinical model for patients and healthcare personnel safety in primary level hospitals. International Journal for Quality in Health Care.

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On justifie souvent un important investissement à faire sur l’amélioration de la culture de sécurité dans les services pour réduire le nombre d’erreurs médicales et plus globalement les risques médicaux.

Cette étude turque évalue la réalité de lien positif dans les hôpitaux turcs.

Elle utilise sur une version turque du questionnaire d’évaluation de la culture de sécurité d’origine américaine ramené à 6 dimensions essentielles (climat d’équipe, climat de sécurité, niveau de satisfaction, niveau de stress, perception du management, conditions de travail) .

Un total de 860 personnels a été tiré au sort pour remplir le questionnaire parmi 1 679 professionnels de santé travaillant dans 6 hôpitaux d’Ankara. Le taux de réponse est de 62,7 %. 

L’étude montre que quand le score global de culture de sécurité varie de 1 point, la probabilité de signaler des erreurs est deux fois plus faible (P<0,001) et celle de survenue d’un incident 4,22 fois plus grande. 

Côté résultat encourageant, la qualité perçue du management est fortement associée au niveau de signalement des événements indésirables.

Par contre, la satisfaction du travail est inversement corrélée à la déclaration des incidents (P < 0.001). De même, le climat d’équipe est négativement corrélé au risque d’erreur et de signalement.

Au total, ces résultats ne montrent pas un lien existant très fort entre culture de sécurité et qualité du signalement et risque d’erreurs.

Kaya S, Goncuoglu MB, Mete B, Asilkan Z, Mete AH, Akturan S,... & Gumus R (2023). Patient Safety Culture : effects on Errors, Incident Reporting, and Patient Safety Grade. Journal of Patient Safety. 

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L’article porte sur un programme innovant (en médecine) qui se déroule à Cambridge, Royaume-Uni (Safer clinical system program).

Le programme porte sur la capacité de création par les équipes soignantes de scénarios prospectifs de risques médicaux (safety cases) et l’élaboration de solutions adaptées de réduction du risque, l’objectif final étant le partage et la validation in fine de ces risques et des moyens de les réduire avec les régulateurs/et autorités pour obtenir plus de moyens ou établir les priorités qui seraient nécessaires.

Cette pratique est assez fréquente dans l’industrie mais encore rare dans le milieu médical. Le programme de Cambridge est le premier programme officiel médical de ce type.

La méthode repose sur 143 entretiens avec les professionnels des services et des autorités couvrant tous les aspects du programme de Cambridge sur un échantillon de 13 scénarios à risques du parcours des patients produits au départ par les équipes médicales.

Le premier résultat est celui du temps exigé pour les équipes médicales à construire ces 13 scénarios. Cela demande une grande compétence, et une forte disponibilité temporelle. A la fin, seule une fraction des problèmes identifiés apparaît réductible. Notamment beaucoup de scénarios impactent des niveaux organisationnels et institutionnels peu accessibles aux changements. 

De façon générale, un dilemme particulier revient comme récurrent dès qu’on utilise une vue plus globale : l’affectation de priorité et d’arbitrage entre risques identifiés, notamment dans les moyens nécessaires à leur réduction. Ces arbitrages sont difficiles à la fois dans le planning des ressources à engager (et donc au temps consenti à vivre avec le problème), et dans les choix résultant d’éventuelles compétitions entre risques dans la gravité des effets redoutés pour les patients portés par différents scénarios.

Cette technique a le grand bénéfice de confronter les équipes et les autorités à des risques redoutés, pas nécessairement encore observés, et plus encore à faire réfléchir sur la façon dont serait traités les conflits de priorité entre ces risques.

Liberati EG, Martin GP, Lamé G, et al What can Safety Cases offer for patient safety ? A multisite case study BMJ Quality & Safety Published Online First : 21 September 2023.

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Les courts briefings partagés multidisciplinaires entre professionnels du service, médecins inclus (appelés Huddles en anglais), sont recommandés pour attirer et partager l’attention des médecins sur les patients à risques.

Leur succès dépend de leur conduite, de leur concision, de leur caractère focalisé, et de leur capacité à être partagé par plusieurs professions au pied du patient, médecin, manager, infirmier, aide-infirmier, kiné, laborantin, etc.

L’idée est bonne mais fragile, soumise à la pression temporelle des soins, la disponibilité des professionnels, le manque de savoir faire des managers, etc.

Cet éditorial reprend et discute les résultats d’une étude publiée dans le BMJ Quality and Safety (Rotteau et al) qui décrit les résultats de tels briefings dans 6 hôpitaux anglais.

À noter que les services de ces hôpitaux pratiquent déjà, comme c’est souvent le cas, des briefings entre soignants, mais les médecins ne s’y impliquent jamais.

Dans cette étude pilote, des briefings courts de 15 minutes sont demandés deux fois par semaine dans chaque service sur les questions de sécurité qui pourraient concerner les patients actuellement hospitalisés.

L’étude demande explicitement aux médecins de chaque service de participer, et même d’en organiser la programmation au plus convenant pour eux, et même pour ceux qui l’acceptent, de guider les échanges en utilisant une procédure en trois étapes :

• Rappeler l’objectif collectif qui vise à éviter absolument tout risque d’erreur grave sur les patients actuellement hospitalisés.
• Identifier et rappeler les situations à risques du service à ce jour, que ce soit les organisations défaillantes connues dans l’établissement (travaux, fermetures temporaires, etc.), des éventuels problèmes dans les services correspondants, et plus généralement tous les manques de moyens humains et techniques du jour qui pourraient avoir des conséquences graves pour les patients.
• Faire un bilan rapide des problèmes qui ont eu lieu dans la semaine, et comment on les a - ou pas - traités pour en tirer leçon. 

La formule a finalement permis à ce que 30,3 à 88,2 % (selon les services) des médecins participent régulièrement aux briefings (les différences reflétant surtout des différences selon les services). Les entretiens avec 29 médecins leaders et participants révèlent plusieurs facteurs facilitants ces participations :

• avoir un vrai partage médical entre médecins sur les patients du service (relatedness),
• dans des conditions sécurisées où on peut se parler sans crainte sur des sujets de pratiques professionnelles à risque constatées chez les collègues (et réciproquement accepter les critiques/interrogations des collègues sur ses propres pratiques - meaningfulness),
• avec une vraie volonté et pouvoir trouver ensemble des contre-mesures aux risques détectés et d’améliorer le travail de chacun (autonomy).

Enfin, et bien que ce ne soit pas un objectif en soi, ces briefings sont aussi une opportunité de formation aux questions de sécurité du patient pour les médecins participants.

Faut-il aller plus loin en installant ces briefings de sécurité uniquement entre médecins pour permettre encore plus de franchise entre pairs sur les risques de la prise en charge de chacun sur les patients du service ? 

La littérature n’est pas claire sur le sujet, puisque sur les 158 études publiées sur le sujet des briefings de sécurité, 78 % attestait de la participation itérative de médecins, mais seulement 32 % les citait comme leader, et toutes sauf une étaient multidisciplinaires.

Ces briefings ont aussi un potentiel d’utilité pour prévenir les burn-outs naissants. La parole ouverte dans le groupe peut réduire son stress et ses doutes, mieux gérer la charge de travail en la partageant différemment, ponctuellement, parler des propos inutilement blessants et des rumeurs pour les éviter ou les arrêter tout de suite, partager les succès, sentiments positifs et la fierté du travail accompli.

Une dernière question tourne autour de la compétence à donner pour assumer ces briefings. Certaines organisations en font un privilège de médecins formés spécifiquement à ce rôle, et qui en deviennent les pilotes "officiels", alors que d’autres organisations préfèrent laisser tourner cette responsabilité entre médecins.

Il n’y a pas à ce jour de preuve suffisante pour défendre l’une ou l’autre de ces solutions, mais dans tous les cas, le briefing court ne pas rester un acte isolé ; il faut l’intégrer dans une vision plus large, plus transversale de toute la sécurité du patient développé dans chaque service.

Pimentel CB, Pimentel MPT, Hartmann CW. Medical safety huddles to engage frontline physicians in patient safety : calling physicians back to the table BMJ Quality & Safety  Published Online First : 15 September 2023.

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Les hospitaliers sont souvent en surcharge de travail. L’étude essaie d’évaluer le lien entre ce niveau de charge et la qualité des diagnostics.

Il s’agit d’une étude pilote, prospective, multicentrique, procédant par questionnaire d’évaluation de confiance sur les diagnostics posés. Ces auto-évaluations sont remplies par les médecins à chaque fin de leur vacation hospitalière. On note aussi en parallèle et pour chaque patient les examens et avis de référents prescrits, et les résultats cliniques obtenus en retour.

Parallèlement, on évalue la charge par le nombre d’admissions et de demandes médicales traitées.

Au total, l’étude est partie de 53 professionnels hospitaliers contactés, qui se sont réduits à 47 ayant accepté, et finalement à 37 ayant suivi tout le protocole pour 160 patients. 

Les résultats montrent sans surprise que l’augmentation de la charge de travail est significativement associée à la difficulté à se concentrer sur chaque cas clinique (P = 0.04), avec une réduction significative des diagnostics différentiels envisagés (P = 0.02) et donc de la qualité des diagnostics.

Gupta AB, Greene MT, Fowler KE., & Chopra, V. I. (2023). Associations Between Hospitalist Shift Busyness, Diagnostic Confidence, and Resource Utilization : a Pilot Study. Journal of Patient Safe.

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Les programmes d’exercices physiques vigoureux et courts (Vigorous Physical Activity-VPA) sont maintenant prescrits dans la prévention des cancers quand les solutions plus classiques de sport, connues dans la littérature pour être efficaces dans la prévention du cancer, s’avèrent impossibles à pratiquer quelle qu’en soit la raison (professionnelle ou privée). 

L’article évalue la dose-réponse idéale de ces exercices courts pour être efficace en prévention sur 13 cancers.

L’étude est basée sur une cohorte prospective, Biobank accelerometry subsample, incluant 22 398 patients n’effectuant aucun exercice particulier au Royaume-Uni, suivie au long cours jusqu’en 2021. Les exercices sont monitorés par un capteur portatif (holter).

La cohorte avait un âge moyen de 62 ans (écart-type 7,6) et comportait 45,2 % d’hommes.

Tous les patients étaient encouragés à faire plusieurs exercices vigoureux et courts au quotidien de 1 à 2 minutes chacun, mais la décision du nombre et de la durée de ces exercices étaient laissés à leur initiative.

Au total, 92,3 % des patients de la cohorte ont au moins fait un exercice d’une minute par jour.

Sur une période d’observation moyenne de 6,7 ans (écart-type 1,2), 2 356 patients ont développé des signes précurseurs ou des diagnostics confirmés de cancer.  

La quantité d’exercices s’est avérée être liée au pronostic de cancer mais avec un modèle dose-réponse non linéaire.

La dose minimale pour être efficace en prévention exige des exercices de 3,4 à 3,7 minutes par jour par blocs de 1 ou 2 minutes. Les exercices trop limités n’ont aucun effet, de même que la multiplication de ces mêmes exercices n’a pas d’effet gain majeur.

Stamatakis E, Ahmadi MN, Friedenreich CM, et al. Vigorous Intermittent Lifestyle Physical Activity and Cancer Incidence Among Nonexercising Adults: The UK Biobank Accelerometry Study. JAMA

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L’étude évalue la mobilisation précoce après chirurgie et ses bénéfices en matière de survenue de complications secondaires jusqu’à 30 jours postopératoires (complications estimées par un indicateur composite).

Les auteurs proposent une étude rétrospective conduite dans un hôpital régional de référence de l’État de l’Ohio aux États-Unis entre février 2017 et octobre 2020.

Les patients inclus sont tous des patients ayant eu à minima 2 heures de temps d’intervention et qui avaient été hospitalisés à minima 2 jours.

La qualité de la mobilisation est évaluée dans les 48 premières heures postopératoires par un appareil portatif de sensibilité aux mouvements.

Au total, 16 203 patients chirurgicaux étaient recensés, dont 8 653 satisfaisants les critères d’inclusion (57,6 ans de moyenne, 53,4 % de femmes) et parmi ceux-ci 653 complications. La mobilisation médiane pour tous ces patients était de 3,9 (1.7-7.8) minutes par heure monitorée par l’appareil portatif.

Elle variait de 3,2 minutes (0,9-7,4) par heure pour ceux ayant subi des complications à 4,1 minutes chez ceux sans complication (1,8-7,9) avec un lien statistique très significatif associant chaque ajout de 4 minutes/jour de mobilisation à la réduction du risque de complications secondaires (P < .001). Cette mobilisation est associée à des décharges hospitalières plus rapides (réduction de 0,12 jours, P>.001). Il n’existe pas par contre de lien significatif avec les scores de douleurs recueillis jusqu’à 30 jours postopératoires.

Turan A, Khanna AK, Brooker J, et al. Association Between Mobilization and Composite Postoperative Complications Following Major Elective Surgery. JAMA Surg.

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Les inégalités de soins selon la couleur de la peau, l’ethnie, le niveau d’éducation, le lieu de résidence, le statut de national ou d’immigré, le métier et le niveau de richesse (CSP), la maîtrise de la langue, et même le sexe, sont légion, importantes et bien documentées en médecine, particulièrement aux États-Unis.

Les solutions restent cependant difficiles, d’autant que les inégalités sont souvent multiples, très différentes entre elles, réclamant des solutions dont la mise en œuvre aboutit à des effets paradoxaux amplifiant parfois l’inégalité. Par exemple certaines initiatives de paiement pour l’amélioration de la Qualité et de l’accès aux soins proposé aux généralistes par le système d’assurance américain medicaid/medicare a souvent conduit à un résultat inverse de son intention : un tri des patients et un rejet de ceux qui feraient perdre les primes parce que trop difficiles à convaincre, ou parce que trop mauvais observants (patients qui de fait étaient pourtant visés comme des bénéficiaires attendus de la mesure pour améliorer un accès aux soins déjà difficile).

Bref, paradoxalement, la plupart des outils de la mesure de la Qualité ne sont pas priorisés et construits sur la prise en compte de ces différences, même si l’équité reste une dimension de base de la Qualité. Les auteurs proposent, pour corriger ce manque, un outil de calcul du poids d’équité des mesures de qualité prenant en compte toutes les sources d’inégalité (equity weighting). 

Rappelons qu’il existe deux solutions génériques pour réduire les inégalités des mesures de Qualité existantes sur une seule dimension donnée (l’ethnie, le CSP, etc.).

Les deux tentent de réduire l’importance de l’effet du groupe dominant :

• l’une en travaillant par sous-groupes identifiés, hors données globales (en créant une approche qualité dédiée par sous-groupes) ;
• l’autre en travaillant sur les différences intergroupes pour les réduire tout en gardant une approche commune à tous.

L’outil proposé a une toute autre ambition qui est de travailler en multi-dimension (race, lieu de résidence, richesse, éducation, etc.).

L’idée centrale est de calculer le poids que chaque groupe de patients devrait occuper dans le bénéfice de la mesure de Qualité quand on créé la mesure (plutôt que faire des corrections par groupe après avoir déjà mis en place la mesure de qualité).

Pour le dire autrement, il s’agirait d’être proactif plutôt que rétroactif, en précisant que le poids à donner est aussi à égaliser d’avance entre toutes les différentes inégalités. Au final, la somme du poids affecté de façon proactive à ces groupes défavorisés serait au minimum égale à celle du groupe dominant, et pourrait même selon les cas la dépasser.

L’outil a été testé sur la prévention du cancer colorectal, un test connu comme très inégalitaire aux États-Unis (90 % de blancs, urbains pour 70 % et à 85 % non handicapés). Les résultats sont prometteurs.

Agniel D, Cabreros I, Damberg CL, Elliott MN, & Rogers R (2023). A Formal Framework For Incorporating Equity Into Health Care Quality Measurement : study proposes a framework to incorporate equity into quality measurement. Health Affairs.

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